血栓弹力图行业研究报告
来源：万原点基金 2023-04-03
一、凝血诊断市场概况
1、凝血诊断概况
我国心脑血管患病率近年持续上升，根据《中国心血管病健康与疾病报告2019》，目前我国心血管患病人数达到3.30亿；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.91%，城市为43.56%，高于肿瘤及其他疾病，每5例死亡中就有2例死于心血管病。血栓与止血（俗称凝血）体外诊断可以有效帮助医生分析血栓和出血形成的原因，对包括心脑血管疾病在内的血栓性疾病以及出血性疾病等进行预防、筛查、诊断和监测，可以用于评估血栓风险，指导对心脑血管疾病的预防过程；还可以用于手术前凝血功能障碍筛查，了解患者的凝血功能障碍情况。危急重症过程中的凝血功能及时监测尤为重要，如新型冠状病毒感染治疗方案中，曾明确规定诊疗期间，需持续进行凝血功能的检测。
2、凝血机制
凝血功能是指使血液由流动状态变成不能流动的凝胶状态的过程的一种能力，实质就是血浆中的可溶性纤维蛋白原转变不溶性的纤维蛋白的功能，它是止血功能的重要组成部分。狭义上是指机体在血管受损时所具有的由凝血因子按照一定顺序相继激活而生成凝血酶最终使纤维蛋白原变成纤维蛋白而促使血液凝固的能力。
凝血过程通常分为：1）内源性凝血途径；2）外源性凝血途径；3）共同凝血途径。在内源性凝血过程中，凝血因子作为一种辅助因子，在Ca2＋与磷脂存在的情况下，与凝血因子IXa形成复合物，使因子X激活为因子Xa。事实上单独因子IXa也能使因子X激活，但在凝血因子VIII参与下反应速度可增加数千倍以上。凝血因子VIII还需有因子Xa及凝血酶的激活而成为因子VIII'，这里也是一正反馈效应。
血液凝固过程示意图
3、出血机制
正常情况下，血管中的血液一般不会发生凝固。其原因在于：1）血管内膜光滑平整，对因子Ⅻ和血小板无激活作用；2）血流速度快，不利于凝血因子集结；3）即使血管损伤，启动凝血过程，也只限于局部，会被血流冲走稀释，并在肝脾处被吞噬破坏；4）正常血液中还有抗凝物质和纤溶系统的缘故。
抗凝系统中的抗凝物质：血浆中的抗凝物质主要是抗凝血酶Ⅲ和肝素。抗凝血酶Ⅲ能与凝血酶原以及因子Ⅶ、Ⅸa、Ⅹa结合使其失去活性，从而阻断凝血过程。肝素能增强抗凝血酶Ⅲ的活性，还能抑制凝血酶原的激活，抑制血小板粘附、聚集和释放。所以临床上肝素是一种常用的抗凝剂。
血液凝固过程中形成的纤维蛋白被分解液化的过程，叫纤维蛋白溶解（简称纤溶）。溶解机制：1）纤溶酶原激活途径：PLG可通过三条途径被激活为PL，分别为内激活途径、外激活途径和外源激活途径。2）纤维蛋白（原）降解机制：PL不仅降解纤维蛋白，而且可以降解纤维蛋白原。PL降解纤维蛋白原产生X片段、Y片段及D、E片段。降解纤维蛋白则产生x'、Y'、D-D、E'片段。上述所有的片段统称为纤维蛋白降解产物（FDP）。
人体内抗凝系统及纤溶系统共同构成机体内两个重要的防御系统，与凝血系统形成既对立又统一的功能系统，保持动态平衡，使机体可在出血时有效地止血，又可防止血块堵塞血流，从而使血液保持液态。
4、凝血市场规模
在我国由于临床认知不足，在血栓与止血诊断技术应用上与欧美发达国家有较大差距，医疗机构对于血栓与止血检测项目的理解和应用还有持续发展的潜力。目前在中国血栓与止血体外诊断呈现出从血栓性疾病、出血性疾病的筛查，向疾病预防、疾病诊断和药物监测发展的趋势，三级医院开展的血栓与止血检测项目种类不断增加。同时随着分级诊疗制度的实施，到二级医院及以下医疗机构就诊的血栓性疾病、出血性疾病的患者数量迅速增加，这一层级医院对血栓与止血学科认知不足的情况更为突出。因此随着血栓与止血体外诊断学术教育的普及以及临床医生对学术认知的不断深入，各级医疗机构对出凝血主流及特殊检测项目的应用需求将持续增长。
同时国内医药卫生体制改革不断深化，DRG/DIP、阳光采购、带量采购等医保控费政策不断推进，国产医疗器械产品进口替代趋势日益显现。血栓与止血检测领域广阔的市场前景吸引了众多厂家进入该细分领域，市场竞争程度有所提升。
根据赛科希德2021年年报数据，与欧美等发达国家相比，我国血栓与止血体外诊断市场发展时间较短，普及率较低，目前正处于快速发展期，2015-2019年的年复合增长率为24.8%，2019年市场规模约64.7亿元，同比增长17.4%。2020年后新冠疫情对行业增长存在一定程度影响，但未来中国血栓与止血市场需求增长的总体趋势没有改变。较高增速的来源来自于国内市场老龄化的进程，心血管疾病的爆发，对于凝血检测需求的增长。
从2022年市场份额来看，三家国外头部厂商WSS占据了接近80%的市场份额，其中sysmex大概18亿，stago12亿，werfen 9个亿左右。国产两大家迈瑞和上海太阳，分别在4亿和3亿左右，上市的赛科希德在2亿左右，还有抛弃生化业务主攻凝血业务的积水，势头较猛，有2亿多的市场规模。凝血的进口占有率甚至远超发光，这个是国内厂商积极布局的主要原因。
2022年主要凝血厂商销售额（亿元）
资料来源：医业观察
2018年中国血栓与止血诊断市场主要厂家市场份额
资料来源：广州标点医药信息股份有限公司、《中国体外诊断产业发展蓝皮书》
5、凝血检测的主要指标和试剂
目前，凝血项目的检查主要用于血栓性疾病、出血性疾病的筛查，在临床上开展较为普遍的是常规六项（表4-1-3），主要包括凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombintime，TT）、纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-Dimer，D-D）和纤维蛋白（原）降解产物（Fibrin/Fibrinogen Degradation Products，FDP）。
凝血功能的检测在手术前患者的检查中是必不可少的。通过了解患者的凝血功能是否存在缺陷，能帮助医生在术前提前做好相应的准备，尽可能避免意外事故的发生。如果术前不作相应检查，没有发现患者凝血功能不健全，就很有可能导致患者在术中出现大出血而引发手术意外，甚至是死亡。
国家的分级诊疗的政策促进了血栓与止血诊断技术向二级医院及以下医疗机构发展，目前二级医院及以下医疗机构已经开始普及了PT/APTT/FIB/TT 四项检测项目，正在推广和普及D-imer/FDP/AT 为代表的纤溶、抗凝系统检测项目。
据中国体外诊断产业发展蓝皮书基础调研结果显示（调研了80家国内医院），对于凝血常规四项而言，医院的开展率大于93.75%，常规四项在我国的开展非常普遍。一级以及一级以下医院开展手术较少，故凝血检测多用于血栓疾病药物监测。常规六项中的另外两项：D-D和FDP则表现出一定的差异。其中，93.75%的医院开展了D-D，只有33.75%的医院开展了FDP，说明这些医院在FDP的临床意义及应用方面还有认知不足（2022年中，新产业拿到FDP的注册证）。以上项目行业内的主要厂家基本都有生产销售或经销相应产品，市场竞争较大。除常规六项外，有些医院还开展了其他项目，比如血栓弹力图（33.75%）、纠正实验（17.5%）、血液流变（27.50%）和凝血因子（3.75%）的检测等。
纵观整个凝血市场，全自动加半自动的分析仪一共100多款，2022年，整个凝血市场拿证了有26个，其中普施康，迈瑞，sysmex，赛科希德等拿证数量比较多。2022年国产拿证速度加快，凝血市场竞争较为激烈。
二、我国血栓弹力图市场分析
1、血栓弹力图市场概况
血栓弹力图(ThromboElastoGram，TEG)是通过血栓弹力仪模拟血液的凝固过程，而描绘出的特殊图形，是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝状的坚固性，弹力度）的指标。可测量凝血因子功能，评估血小板功能，凝块强度和纤维蛋白溶解，从血小板聚集、凝血、纤溶整个动态过程来监测凝血过程变化，可初步诊断凝血功能障碍的原因，及时指导治疗。
血栓弹力图的发展历史如下：
a.德国教授Harter于1948年首先描述了血栓弹力图测试。
- 20世纪80年代开始，西方国家开始将血栓弹力图用于指导术中输血，并取得了显著成果。
- 1995年开始，血栓弹力图正式开始用于心脏外科领域。
- 2000年开始，我国开始引入该项目用于临床诊断。
- 2004年，血栓弹力图家族新增了抗血小板药物疗效检测的方法。
- 2006年，检验科开始将血栓弹力图测试作为常规凝血四项检测的补充。
相较于常规凝血试验包括凝血酶原时间（PT，INR）和部分促凝血酶原激酶时间（aPTT），只能检测血浆中凝血因子活性，反映凝血过程中某一阶段或某种凝血产物。TEG对患者的凝血功能做出较为全面的评估，准确反映体内凝血状态，尤其是可为鉴别患者术后凝血功能降低原因提供良好提示，更好地预测患者是否有出血风险在检测围手术期患者凝血状态及在术中出血状况时，能够更为准确和快速地预测患者的出血风险。
在我国，血栓弹力图试验已列入《医疗机构临床检验项目目录》和《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》等规范中。目前，TEG已被广泛用于指导临床成分输血和相关药物使用、多种情况下即时的凝血监测、预测静脉血栓风险等。血栓弹力图检测已经成为常规凝血检测的有力补充，正从单纯的麻醉科手术应用逐渐拓展到心血管病、骨关节病、妇产、小儿等等几乎所有临床科室。以输血科为例，TEG可以在短时间内判断病人的凝血全过程，使用TEG进行检测可以指导成分输血，并节约20%-50%血制品。
目前TEG已被纳入输血科、急诊科、产科等相关科室的28个应用指南或专家共识中，其中近三年被纳入数量达到14个，临床、学术端对于血栓弹力图认可度持续提升。
根据市场公开数据（赛灵医疗测算数据）了解到，目前中国血栓弹力图市场规模在12亿左右，未来的市场空间值得期待。中国每年手术量为5000多万台，其中有40%以上的手术患者存在出血情况或出血风险，对于围术期的术前和术后的常规风险预防需要进行3-4次血栓弹力图检测，2021年全年开展5600万台手术，血栓弹力图在手术市场的潜在规模将达到90亿左右。
血栓弹力图在临床的应用经历了手工、半自动和全自动三个阶段。传统血栓弹力图属于半自动操作，需要18个手工动作才能完成，检测结果易受人为干扰、成本高、对操作者要求高，自动化升级需求较强。自动化血栓弹力图能够显著提升凝血功能筛查的精准度和覆盖面。
血栓弹力图发展历史较长，而且临床意义显著，某些方面比传统凝血实验效果更优，但目前总体体量在IVD领域还是算很小的，且目前进口只有Haemonetics（美国血液科技）销售最多，而IVD四大巨头也没有销售该产品。
主要原因可能有：
a.适用场景还比较少，国内临床对该项目认识还比较少。
b.整个测试需要手动操作，操作比较麻烦，对操作稳定性要求比较高，限制了临床的应用。
针对这些问题国内厂家也在做一些优化，推出全自动的血栓弹力图，比如乐普医疗、沃德生命、麦科田等厂商。从产品获批情况来看，截至2023年3月，国内共有8个厂家的全自动血栓弹力图仪获批，分别是常江生物（2018）、麦科田（2021）、中科精瓒（2021）、恒昌荣（2021）、沃德生命（2022）、乐普诊断（2022）、南方数控（2022）、湖南盛域（2022）。另外，万孚生物、深圳优迪等厂商也有血栓弹力图仪产品获批。
2、TEG检测原理
血栓弹力图是血栓弹力仪描绘出的特殊图形。弹力仪的主要部件；自动调节恒温（37℃）的不锈钢盛血杯，插入杯中的不锈钢的小圆柱体及可连接圆柱体的传感器。盛血杯安置在能以4°45'角度来回转动的反应池上，杯壁与圆柱体中间容放血液。当血液标本呈液态时，杯的来回转动不能带动圆柱体，通过传感器反映到描图纸上的信号是一条直线，当血液开始凝固时，杯与圆柱体之间因纤维蛋白黏附性而产生阻力，杯的转动带动圆柱体同时运动，随着纤维蛋白的增加阻力也不断增大，杯带动圆柱体的运动也随之变化，圆柱体运动切割磁力线产生电流，电流转换为数字信号，此信号通过传感器描绘到描图纸上形成特有的血栓弹力图。
TEG的主要作用：
a.对患者凝血状态进行个体化管理，进而预测血栓和出血风险；
b.辅助进行围术期凝血功能分析与管理；
c.监控止血/ 溶栓的治疗过程；
d.指导抗凝、抗血小板等药物的使用及临床成分输血等。
目前主要用于肝移植手术、体外循环手术患者凝血功能的动态检测，在急诊严重创伤、宫外孕破裂出血或产后大量出血、消化道大出血等可能出现严重凝血功能障碍的疾病中已经得到广泛应用。
3、TEG检测的主要指标
血栓弹力图是动态监测和分析凝血状况的一种非侵入性诊断仪器，临床上用于评定患者的凝血全貌。它通过在体外模拟体内环境条件下激活凝血系统，通过对凝血块形成和溶解的动态检测反应凝血和纤溶的全过程。主要参数:1)Ｒ值(凝血因子激活时间);2)K值( 血块形成速率参数)和Angle(最大切角):3)MA值(最大振幅);4)CI值(凝血综合指数)。
血栓弹力图示意图
传统的常规凝血功能检测采用离体血浆添加相应试剂，反映凝血过程中的一部分，有一定的局限性。与传统凝血检测相比，TEG使用全血作为检测标本，在体外加入高岭土启动凝血机制，从内、外源凝血系统的启动、纤维蛋白的形成到血块溶解进行全程监测，能够更准确、更直观的反映凝血机制中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有凝血因素，对临床治疗具有非常明确的指导意义。TEG能够全面反映机体凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能及纤溶状态，TEG 检测可以作为简单快捷的实验室指标辅助预测及判断手术患者术后出血和临床疗效评价，将其与常规凝血检测指标结合可有效指导临床诊断和治疗。
枸橼酸抗凝全血以高岭土为激活剂的参考值及意义
4、TEG主要技术壁垒
振动环境、钢针加样、样本混匀等因素都会影响检测准确性。高准确性的自动化血栓弹力图具有较高的研发壁垒，导致自动化血栓弹力图在医疗机构的应用还不够普及。TEG的研发关键环节在于悬垂丝、移样和吸液。
悬垂丝，传统血栓弹力图检测采用经典“悬垂丝”法，实验环境要求保持水平无振动、匀速旋动来模拟人体血流状态。可以说，血栓弹力图的金标准在于“悬垂丝”，如果改变了“悬垂丝”方法学，在检测过程中外界的振动会对结果造成随机误差，无论是整机性能系统还是临床应用都需要进一步验证。
取样、移液，血栓弹力图需根据产品特性定制，虽然钢针加样成本低，但没有专用国标和行标，工艺差别可能导致实验误差。另外、上下杯状态、试剂状态、混匀状态都是血栓弹力图自动化过程中的影响因素。
5、TEG市场推广
血栓弹力图的销售模式为设备+试剂的方式。
血栓弹力图产品示意图（以沃德生命为例）
传统凝血检测的收费目前在50-60元。血栓弹力图检测平均收费在250元左右，在相关政策调整下，目前已有部分省份下调收费，价格普惠后将带来血栓弹力图的检测放量。同时，随着全自动血栓弹力图仪的推广，如检测通量、操作流程中的质量控制、平台稳定性与人工消耗问题等目前临床TEG应用中遇到的普遍问题将得到解决，TEG的产品渗透率有望进一步提高。
三、国内凝血检测未来发展趋势
为了拓展业务广度，国内凝血诊断厂商必将朝着“大凝血”——即多平台的方向发展，主要包括TEG、凝血仪、化学发光三大仪器平台。能完成三大平台整合和布局的玩家，成长空间将显著提升，可提供的凝血检验菜单将大为丰富：
凝血仪平台：除传统六项外，易栓症的多个指标如AT-III, 蛋白C/S, 狼疮抗凝物；肝素及抗凝药的监测Anti-Xa、ECT; 凝血因子检测等等项目。
TEG平台：普通杯、肝素酶杯、血小板杯、快速杯；未来，基于凝固法的新项目，理论上都有机会扩充到TEG平台。
化学发光平台：与凝血相关的项目主要是血栓新四项(TAT, PIC, TM, tPAI-C)，以及部分涉及凝血功能的自免标志物如ACA、anti-β2GP；HCC标志物DCP等。
已经拥有TEG或发光仪器平台的凝血厂商无疑具备了跨平台的先发优势。未来，单一平台检测项目的扩充和凝血自动化流水线设备的投放也将成为市场的主要趋势。
四、血栓弹力图行业投资逻辑
血栓弹力图作为传统凝血项目的有力补充，目前已写入多部专家共识和临床指南，具有较为显著的临床价值。血栓弹力图项目目前主要在我国三级和二级医院的输血科、检验科以及临床科室应用，国内市场规模约为12亿元。随着全自动血栓弹力图的商业化推广和临床认知度的提升，我国血栓弹力图市场有望进一步扩大。全自动血栓弹力图领域主要是做增量市场和对传统/半自动市场的替代，准确性高、具有跨平台研发实力的全自动血栓弹力图设备企业具有较高的投资并购价值，建议关注。
